应用跨肾动脉支架人工血管腔内修复术治疗腹主动脉瘤

来源：寻医问药网　寻医问药网

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     作者：张强段志泉王新文张曦彤张晓鹏徐克 Davidson I Hopkinson BR

    单位：张曦彤张曦彤徐克(中国医科大学第一临床学院放射线)；Davidson I Hopkinson BR(英国诺丁汉大学女皇医疗中心)；张强(中国医科大学第一临床学院外科，沈阳 110001)；段志泉(中国医科大学第一临床学院外科，沈阳 110001)；王新文(中国医科大学第一临床学院外科，沈阳 110001)；张曦彤(中国医科大学第一临床学院外科，沈阳 110001)

    关键词：腹主动脉瘤；支架；人工血管

    中国医科大学学报000123 摘要目的：应用跨肾动脉支架人工血管腔内修复术治疗腹主动脉瘤，并探讨其手术适应证，操作要点及并发症的预防。方法：采用全麻，在动态数字式减影血管造影(DSA)监测下用跨肾动脉支架分叉型人工血管对腹主动脉瘤进行腔内修复术。结果：术中数字式减影血管造影提示动脉瘤消失，没有内漏存在。术后1周螺旋CT检查提示腔内人工血管无移位扭曲，血流通畅无内漏发生。结论：腹主动脉瘤腔内修复术手术创伤小，病人恢复快。跨肾动脉支架人工血管具有固定牢靠，避免移位及减少内漏发生机会等优点。

    Super-renal Stent Graft for Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm

    Zhang Qiang Duan Zhiquan Wang Xinwen et al

    (Department of Surgery,The First Clinical College,China Medical University,Shenyang,110001)

    ABSTRACT Objective:Our purpose was to report super-renal stent graft for endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. The indications,procedures,and prevention of complication were also discussed.Methods:Under general anesthesia condition,super-renal bifurcation stent graft for endovascular repair of abdominal aortic aneurysm was performed.Results:Angiography showed that abdominal aortic aneurysm disappeared and no endoleak occurred during operation. Postoperative spiral CT showed that there were no graft migration and no endoleak.Conclusion:Endovascular repair of abdominal aortic aneurysm was little invasive. The super renal graft had advantage of fix well,prevention of migration and endoleak.

    KEY WORDS abdominal aortic aneurysm; stent; graft

    腹主动脉瘤腔内修复术(endovascular repair of abdominal aortic aneurysm)是90年代发展起来的用于治疗腹主动脉瘤的微创技术。该术式具有创伤小，病人恢复快等特点。在我国这项技术刚刚起步^[1]。本文报告1例应用跨肾动脉支架人工血管腔内修复术治疗腹主动脉瘤。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料

    病人男，62岁，以腰背部疼痛主诉来院就诊，经CT检查诊断腹主动脉瘤。

    1.2 术前动脉瘤测量及人工血管设计

    术前经螺旋CT检查及三维影像重建的腹主动脉瘤有关数据如下：瘤颈直径22～25.2 mm，腹主动脉瘤直径49 mm，右髂总动脉直径20 mm，左髂总动脉直径13.1 mm，右髂外动脉直径12 mm，左髂外动脉直径11.7 mm；瘤颈长度66.7 mm，肾动脉到腹主动脉分叉长度127 mm，右髂总动脉长度34 mm，左髂总动脉长度45.1 mm。

    术前个体化设计，选择经左侧股动脉入路分叉型Zenith人工血管。血管设计如下：带跨肾动脉支架的人工血管，主体血管长度162 mm，人工血管上端直径28 mm，髂动脉开口直径18 mm，右侧短臂长度65 mm，末端直径22 mm。

    1.3 治疗方法

    手术采用全麻，术中预防应用抗生素头孢拉啶2.0 g静脉滴注。在两侧腹股沟区做斜切口长约10 cm，显露双侧股动脉。静脉注射肝素5000 U。经右侧股动脉穿刺插入带刻度尺的导管，行数字式减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)腹主动脉造影(图1)。将不透X线的标记线移至低位肾动脉水平，用刻度尺的导管测定腹主动脉、髂总动脉的实际长度。经两侧股动脉分别插入4F导管置于髂总动脉的位置，备术中用于确定髂动脉分叉位置。选用21F导鞘复合体(Zenith Cook),以高浓度肝素盐水(5 000 u/50 ml)充分冲洗导鞘内的人工血管，以防在发射过程中发生血栓形成。将Zenith导鞘复合体沿超硬导丝，经左侧股动脉徐徐导入至腹主动脉。在监视屏上看到第二个带人工血管支架的顶端标记与低位肾动脉开口水平的标记线准确一致时，固定好导鞘复合体缓慢地撤出导鞘，支架人工血管逐个撑开。当两个支架人工血管已经释放后，撤出导丝，做血管造影，确定肾动脉开口未被覆盖后，继续撤出导鞘直至短臂人工血管开口弹出。于右侧股动脉插入导丝经短臂开口进入人工血管腔内，更换5F导管做血管造影确定已在人工血管腔内。释放顶端第一节无人工血管覆盖的跨肾动脉支架，将短臂导鞘复合体沿超硬导丝，经右侧股动脉徐徐导入至人工血管腔内。在监视屏下确定第一节短臂支架人工血管与主体短臂末节人工血管完全重叠后，造影确定髂动脉分叉与末节人工血管位置相符后，缓慢撤出导鞘释放整个短臂人工血管。然后将左侧主体人工血管完全释放完毕，撤出导鞘复合体。以造影剂充胀30 mm扩张球囊扩张植入的支架人工血管，重点是顶部、短臂与主体人工血管接合部、两端髂动脉开口。最后行腹主动脉造影，证明腹主动脉瘤消失，双侧肾动脉、髂内、髂外动脉开放，无内漏发生(图2)。

图1 术中DSA提示腹主动脉瘤

Figure 1 Abdominal aortic aneurysm shown by DSA during the operation

    图2 动脉瘤消失

    Figure 2 Abdominal aortic aneurysm disappeared

    2 结果

    病人于术后拔除气管插管，2 h后开始少量饮水。次日进食并下地活动。体温尿量正常，双侧足背及胫后动脉搏动良好。术后7 d行螺旋CT复查，发现腹主动脉瘤已经与血流隔离，支架人工血管无移位无扭曲，未见内漏发生(图3)。病人于术后8 d痊愈出院。

    图3 术后螺旋CT复查支架血管无移位及内漏

    Figure 3 Postoperative spiral CT showed no graft migration and endoleak

    3 讨论

    腹主动脉瘤腔内修复术最初主要用于因高龄和有并存病不能承受常规开腹手术的病人。腹主动脉瘤腔内修复术的复合体可以分为3类：管型、分叉型及单臂型。管型腔内人工血管由于要求腹主动脉具有良好的近、远端瘤颈，故仅适合于不到5%的病人^[2]。另外，由于其远端内漏的发生率较高故目前应用逐渐减少^[3]。分叉型腔内人工血管可适用于30%～50%腹主动脉瘤的病人^[4]。单臂型腔内人工血管可用于约60%的病人，但它需要闭锁一侧髂动脉及附加股-股转流术。

    随着手术技术的提高以及器材材料的完善，腹主动脉瘤腔内修复术的手术适应证也不断扩大。腹主动脉的解剖条件各家报道不一，但主要取决于下述几个条件：以分叉型人工血管为例，近端瘤颈长度>13 mm;瘤颈直径≤26 mm；瘤颈角度<75°；髂动脉直径>8 mm；角度<90°，且无严重扭曲、狭窄及钙化^[5，6]。腔内支架人工血管口径选择的原则是大于实际动脉口径的10%。手术前首选螺旋CT作为测量腹主动脉瘤的手段。准确的测量是保证手术成功及避免内漏发生的重要环节。手术操作过程中，应缓慢轻柔的推进血管复合体，以避免造成动脉壁的损伤。髂动脉壁钙化是血管损伤的重要原因，选择主体血管入路途径时应当考虑到这点。

    腹主动脉瘤腔内修复术的成功及远期疗效主要取决于近端支架的紧密固定。手术后发生植入的支架人工血管与动脉瘤腔内形成的内漏是腹主动脉瘤腔内修复术后存在的主要问题。内漏可以分为4型：近端与远端的内漏；近端与腰动脉之间的内漏；腰动脉与远端及腰动脉之间的内漏。其中发生近端内漏的危害最大，是导致动脉瘤破裂的主要原因。本例应用跨肾动脉支架腔内人工血管，其主要优点是顶端带有倒钩的支架固定在正常的动脉壁，避免移位及减少近端内漏发生的机会。另外个体化设计的腔内支架人工血管使之在解剖上更能适合腹主动脉瘤腔内修复术的要求。

    国家留学基金资助项目，CSC97361028

    张曦彤(中国医科大学第一临床学院外科，沈阳 110001)

    徐克(中国医科大学第一临床学院外科，沈阳 110001)

    Davidson I(中国医科大学第一临床学院外科，沈阳 110001)

    Hopkinson BR(中国医科大学第一临床学院外科，沈阳 110001)

    参考文献

    1，景在平，Muller-Wiefel H,Raithel D,等.腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤.中华外科杂志，1998，36(4)：212—214

    2，Armon MP,Yusuf SW,Whitaker SC,et al.The anatomical suitability of abdominal aortic aneurysms for sizing of endovascular grafts.Br J Surg,1997,84：178—180

    3，May J,White GH,Yu W,et al.Endoluminal repair of abdominal aortic aneurysms:strengths and weaknesses of various prostheses observed in a 4.5 year experience. J Endovasc Surg,1997,4：147—151

    4，Armon MP, Hoipkinson BR. How much does an aorto-uni-iliac stent graft increase the endovascular options for abdominal aneurysm repair? In:Greenhalgh RM eds.Indications in vascular and endovascular surgery.London:WB Saunders,1998:221-227

    5，Chuter TAM,Wendt G,Hopkinson BR, et al.European experience with a system for bifurcated stent-graft insertion for AAA. J Endovasc Surg,1997,4:39-44

    6，Brown AS,Rose JDG,Wyatt MG.What is the case for the bifurcated modular stent-graft for abdominal aneurysms? In:Greenhalgh RM,ed.Indications in vascular and endovascular surgery.London:WB Saunders,1998.251-259

    收稿1999-07-22 (文章出处：中国医科大学学报 2000年第1期第29卷)