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重度有机磷农药中毒抢救体会附27例分析
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重度有机磷农药中毒抢救体会附27例分析 Analysis of 27 cases of emergency treatment for serious organophosphours poisoni ng 陈 伟 上海市上海农场劳动医院 224151
主题词 有机磷农药；中毒；抢救(organophosphorus; poisoning; eme rgency treatment) 中国图书馆分类号 R595.4 本文总结我院于1992.7～1999．7月收治的154例有机磷农药中毒中27例重度中毒病例, 现就抢救体会分析报道如下: 1 临床资料 1.1 一般资料 27例中, 男性9例, 女性18例。年龄24～75岁, 其中农民26例, 退休职工1例。中毒名称, 久效磷11例, 敌敌畏8例, 1605农药4例, 甲胺磷2例,辛硫磷1例, 久效磷+甲胺磷1例。口服中毒25例, 皮肤中毒2例。 口服中毒量30～200ml, 中毒后就诊时间30min内7例, 30min～1h8例, 1h～2h9例, 2h以上3例。 1.2 临床表现及实验室检查 1.2.1 临床表现 27例全部有毒蕈碱样作用。伴烟碱样症状25例; 伴肺水肿17例; 伴脑水肿8例; 伴消化道症状23例; 27例均具有不同程度嗜睡、昏迷。 1.2.2 实验室检查 胆碱脂酶活力测定(试纸法, 正常30～60单位), 27例全部低于正常值; 0单位3例, 0～5单位7例, 5～10单位13例, 10～30单位4例。 1.3 诊断 本组27例诊断依据明确农药接触史, 有机磷农药中毒的症候 (毒蕈碱样症状、烟碱样症状及显著的中枢神经系统症状) 及胆碱脂酶活力低于正常值。 1.4 治疗及结果 1.4.1 治疗 27例中仅3例入院前于以阿托品2mg肌注, 余均未处理。入院后迅速清除毒物, 均采用解毒药阿托品和胆碱脂酶复能剂结合支持治疗处理并发症,8例伴脑水肿均采用维生素C、地塞半松、20％甘露醇及速尿治疗。11例出现呼吸功能不全者均综合应用东莨菪碱、钠洛酮、换血疗法。其中3 例呼吸暂停者应用气管插管、气管切开等措施。并发吸入性肺炎4例应用抗生素。1例并发上消化道出血、中毒性心肌炎、心律失常一室性早搏(住院号16514), 应用西咪替丁及保护心肌、抗心律失常的药物。1例2次呼吸心跳骤停(住院号16456)进行心肺复苏术。95年起结合应用解磷注射液。 2 结 果 治愈25例, 治愈率81.5％(22/27), 其中并发吸入性肺炎、上消化道出血和中毒性心肌炎及两次呼吸心跳骤停病例抢救均获得成功。3例气管插管、气管切开抢救亦获得成功。死亡5例, 死亡率18.5％(5/27), 其中4例为久效磷中毒, 1例为敌敌畏中毒, 均为口服病例, 后者为75岁退休工人(住院号14999), 48h内死亡3例, 48～120h内2例。 3 讨 论 3.1 强调口服昏迷病例的洗胃姿式 应当头稍低于身体, 侧卧位, 先尽量抽取胃内容物及有机磷农药原汁, 洗胃后留置小胃管, 便于反复多次冲洗, 一直至洗胃水无味。本组4例并发吸入性肺炎均与洗胃体位不当有关, 抗生素有效, 未发生不良后果。 3.2 阿托品应用 3.2.1 阿托品的用法、用量。早期、足量、反复用药、尽快达到阿托品化是国内一致公认的原则。阿托品为周围作用较强的抗胆碱药, 静注1～4min即可出现作用, 8min达高峰, 血浆半衰期为15～40min。因此在重度中毒病例中, 笔者主张静脉推注, 间距10～15min, 根据病情调整, 至阿托品化后静脉点滴维持, 并逐渐减量。不片面盲目加大阿托品用量, 亦不拘泥于书本上规定的剂量而失去抢救机会。本组病例中1例阿托品用量达10000mg(住院号19356), 抢救获得成功。其原因为①服毒量大(约200ml甲胺磷), 中毒程度重, 阿托品耐受性就提高; ②洗胃欠彻底, 对剖腹洗胃不能接受; ③应用大剂量阿托品者, 出现阿托品依赖, 减量过程延长。因此阿托品用量大。 3.2.2 阿托品化和阿托品过量。重度中毒,尤其伴脑水肿病例, 阿托品化和阿托品过量难以掌握。笔者认为: 除常规瞳孔扩大、肺罗音消失、面部潮红、膀胱充盈(尿潴留), 心率增快五点外, 尚需结合角膜反应、体温变化(38℃左右)、颈胸部皮肤充血、腋下干燥、足背动脉搏动等情况综合判断。以下几点有助于判断阿托品过量:①排除感染后的高热;②皮肤干燥、高度腹胀、肠鸣音消失; ③阿托品减量过程中昏迷加深; ④大剂量阿托品应用过程中呼吸由规则变为不规则, 由快变慢。以上看法, 供同行参考。 3.3 胆碱酯酶复能剂 有机磷农药进入体内和胆碱酯结合而成磷酰化在“老化”之前, 复能剂能使中毒酶复能, 恢复水解乙酰胆碱的活力。因此需尽早用药,主要于72h内, 首剂1.5～2g, 每日4～6g, 可予以稀释后缓慢静脉推注, 未发生呼吸抑制。本组均采用解磷定, 最近认为其水溶性低和不稳定性被氯磷定取代。 3.4 强调综合治疗 ①输血疗法, 在磷酰化胆碱脂酶不能被复能剂活化后,可输新鲜血, 补充活性胆碱脂酶, 输血量多者要先放血后输血, 分次进行, 避免高血容量综合症。②解磷注射液为抗胆碱药和复能剂组成的急救药方，具有标本兼治、抗毒作用全面、疗效高和使用方便等特点, 中度疗效确切。重度病例中使用可减少阿托品用量, 目前尚未积累足量病例。③支持治疗, 维持水电、酸碱平衡。④维持呼吸、循环功能, 防治并发症。 3.5 死亡原因分析及对策 急性呼吸衰竭为有机磷农药中毒首要死亡原因，常发生在循环衰竭之前。死亡与农药种类、中毒时间、中毒量、身体基础条件等, 甚至与医护人员责任心、临床经验相关。本组中2例由于发生在夜间监护理不仔细, 经验不足而延误抢救时机, 1例在监护过程中两次呼吸心跳骤停, 即剖胸外按摩,气管切开抢救成功。笔者认为对重度中毒病例要有更强责任心, 用有临床经验的医护人员特别监护72h。此后4天内亦不能放松警惕。 一旦发现中枢性和或周围性呼吸衰竭迹象, 采用对策:①东莨菪碱与阿托品同为M受体阻断剂, 前者的亲中枢性和强烈的兴奋呼吸中枢作用为抢救呼吸衰竭提供依据。用法:0.3～0.6mg; 1～2h1次;②纳洛酮、特异性拮抗 β-内啡肽, 对改善呼吸有显著作用。用法0.4～0.8g, q4～6h; ③并脑水肿者应用甘露醇、维生素C、地塞米松等;④皮质激素, 合并急性肺水种皮质激素是不可缺少的一种措施, 可降低肺泡毛细血管适应性,保护细胞膜完整性, 促进肺泡表面活性物质生成。此外尚具有解毒功能; ⑤发生呼吸暂停者需尽早考虑辅助呼吸, 本组3例早期气管插管, 气管切开辅助呼吸均抢救成功。参考文献 1 王金铭.国内有机磷农药急性中毒救治进展状况.临床荟萃, 1993,8:193 2 陈灏珠, 等. 实用内科学.第4版.北京:人民卫生出版社, 1997,674 3 蒋健.解磷与苯克磷的应用.实用内科杂志, 1993,13:243 收稿日期: 2000-06-14 (责任编辑：周俊英) |
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