脑血管痉挛的管理

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     脑血管痉挛是硬膜内蛛网膜下动脉的可逆性狭窄,大约发生在蛛网膜下腔出血(SAH)后3天,7~8天达高峰,14天后开始缓解。仅通过数字减影血管造影术发现的血管狭窄,但未发生相应的神经功能缺损,称为血管造影性血管痉挛;如果出现症状则称为症状性或临床性血管痉挛或者迟发性脑缺血、迟发性缺血性神经损伤。

    流行病学

    传统认为大约2/3的SAH患者会发生血管造影性血管痉挛,但某种程度上讲,几乎每例严重SAH患者都会出现血管造影性血管痉挛。发生血管造影性血管痉挛的患者能否进一步进展为症状性血管痉挛,依赖于血管狭窄的长度和严重程度。症状性血管痉挛的发作高峰期是蛛网膜下腔出血后8天,或者血管造影性血管痉挛高峰后1天,其发生率与时间有明显相关性。

    临床诊断

    血管痉挛导致的迟发性缺血性神经损害很少发生在SAH后3天以内,发病高峰期是SAH后7~8天,不足4%发生在第13天或以后。症状性血管痉挛的发生可以是突发性或隐匿性。持续加重的头痛、颈强直和不断升高的体温是非特异性体征。通常的指标是进行性意识错乱、妄想和意识水平下降伴或不伴局灶性神经功能缺损。因为易重复操作的辅助检查如经颅多普勒超声(TCD),具有不稳定性,因此详细的神经功能评估仍然是诊断血管痉挛的重要手段。对需要镇静治疗的患者是否进行间隔性唤醒以明确其神经功能状态仍然存在争议,一些研究者认为这会导致损伤性颅内压增高。

    SAH后迟发性神经功能损害的鉴别诊断涉及广泛,如果SAH后神经系统查体发生变化,尤其在发生血管痉挛的高峰期,那么患者将需要更详细的神经科和一般检查、复查头颅CT、进行血液和放射学检查以发现其他的损伤原因。通常需要一项血管痉挛的诊断性检查,例如TCD、CT血管成像(CTA)和(或)灌注成像、磁共振血管成像(MRA),有时则需要导管血管造影术。

    虽然基于导管的数字减影脑血管造影术正在被创伤更小的方法所取代,例如CTA和MRA,但它仍然是诊断血管痉挛的金标准。CT扫描广泛应用于任何SAH后病情恶化的患者以及因使用镇静剂或者SAH后最初状况较重而不能进行神经功能评估的住院病人。CT可以检测到颅内出血、低密度区和脑水肿。CTA是一种新出现的技术,诊断基底部大动脉(颈内动脉、基底动脉和大脑前动脉第一段、大脑中动脉)严重痉挛的未发生率(92%)和发生率(100%)都非常精确,但对诊断远端血管痉挛和鉴别轻度与中度痉挛的使用价值较小。核磁共振影像学(MRI)和MRA在SAH患者中的应用价值较小,可能因为其费时、重症患者难以成像及对成像伪像更敏感。

    大脑中动脉(MCA)是TCD最容易探测的血管,普遍认为平均流速超过200 cm/s高度提示严重血管痉挛,低于100 cm/s则提示没有血管痉挛。一般来讲,当TCD探测的流速为120 cm/s~150 cm/s时,其诊断血管痉挛的敏感性为50%~60%,特异性超过90%。除了假阴性率和假阳性率以外,脑局部缺血会使TCD测得的流速增快,因此用来预测血管痉挛比较困难。连续动态监测流速可以提高其敏感性。24小时以内流速增快超过50 cm/s,提示发生临床性血管痉挛。

    血管痉挛的治疗

    一般治疗

    SAH患者的治疗管理主要是改善脑血流量,降低脑代谢率,防止继发性脑损伤。其中包括防止低血压、高热、高血糖、低血容量、低钠血症、低镁血症、颅内压增高、癫痫发作、高碳酸血症和组织缺氧。低血容量和低钠血症对SAH患者尤为有害。低钠血症通常由于尿钠增多和容量的丢失(脑盐消耗)引起。限制入量会增加脑缺血的危险性。即使补液量大致充足的患者,低钠血症也与脑缺血有关。因此建议患者应至少保证正常的入量,并避免SAH后低钠血症。颅内压增高可以用几种方法治疗,如多次脑室引流术、手术清除严重的脑内血肿。如果颅内压增高仍未缓解,则需要采用其他措施,包括人工通气、镇静和麻醉、短期的过度通气、使用甘露醇和高张盐进行渗透治疗。如果认为患者功能可以恢复,但是存在伴有中线偏移的颅内压增高,则优先选择早期大块颅骨切除术进行减压治疗,而不是费时的渗透和(或)过度换气疗法。颅骨切除术通常可以迅速地降低颅内压,显著简化管理并缩短重症监护时间。

    清除血凝块

    动物研究发现,蛛网膜下腔血凝块的存在可诱发血管痉挛,而去除血凝块可防止或减少血管痉挛。血凝块去除越早,血管痉挛防治越完全。虽然动物模型不能模拟动脉瘤的急性破裂及人类SAH后的颅内压变化,但仍有证据表明,人类动脉瘤外科手术清除蛛网膜下腔血凝块可以减少血管痉挛的发生。外科清除血凝块在技术上有难度且经常清除不完全,这使人们想到在动脉瘤的外科手术时应用重组人组织纤溶酶原激活剂(TPA),或术后通过在脑池/室内放置的导管灌入TPA将血凝块清除干净。

    血液动力学治疗

    血液动力学治疗包括血压、血容量、血黏度及心输出量的管理来优化脑血流(CBF),这些措施可以是预防性也可以是治疗性。

    提高血压可治疗症状性血管痉挛。当自身调节机制下降或丧失时,血压的提升可以提高CBF,至少在自动调节机制受到损害的区域可以提高CBF。SAH后发生血管痉挛的患者,提高血压后其神经功能缺损可以恢复。

    采取高血容量治疗是由于观察到SAH患者通常存在血容量缺失,晶体或胶体的灌注可提高血压,且试验表明高血容量可能提高CBF。然而没有科学数据支持采用高灌治疗症状性血管痉挛患者,但基于以上原因,至少应维持SAH患者的血容量。

    血液动力学治疗之三是血液稀释疗法,但Cochrane回顾分析显示,没有证据证实血液稀释治疗是有效的,甚至在卒中发病6小时之内的亚组患者。

    药物治疗

    尼莫地平是电压依赖性钙离子拮抗剂,可阻止钙离子进入血管平滑肌细胞或神经元,被用于预防性治疗大多数动脉瘤性SAH。尼莫地平的有效性证据主要来自8项尼莫地平试验,Cohrane系统回顾分析显示,口服尼莫地平可使69%的患者获益。选择性动脉灌注尼莫地平或尼卡地平同样产生可喜的结果,更有力地证明钙离子通过钙通道内流入细胞是发生血管痉挛的主要机制。尼莫地平的作用机制主要为神经保护、提高侧支循环血流或改善血液流变学。

    法舒地尔(AT877或HA1077)是蛋白激酶抑制剂,在日本被用于治疗动脉瘤性SAH。随机试验表明,法舒地尔能减少血管痉挛的发生,从对照组的50%减至治疗组的35%,但没有明显的统计学意义。

    血管内治疗

    球囊扩张后的痉挛动脉不再发生痉挛这一现象已得到多次反复证实。虽然至今尚无球囊血管成形术的随机、对照研究,但是一系列的个案回顾显示,31%~80%的患者神经功能得到改善,比未治疗的患者改善明显。球囊血管成形术的适应证主要为破裂动脉瘤已夹闭或栓塞的患者,及神经功能恶化并且其他治疗失败的患者,其主要缺陷是治疗动脉的致命性破裂及闭塞性卒中,发生率约5%。

    治疗原则

    基础状况差的患者、后循环动脉瘤患者和几何构形较好的老年患者优先考虑血管内治疗。通常不使用抗纤溶药物,因为最近的Cochrane回顾表明,在动脉瘤处理前的短期抗纤溶治疗是无效的。脑室引流被用于几乎所有外科治疗的患者及因脑积水导致意识受损的血管内治疗患者。如果在动脉瘤处理后第2天,CT发现持久、浓厚的血凝块,则TPA 1 mg注入脑室引流系统,引流关闭1小时,然后引流CSF可使压力下降5 cmH2O,每隔12~24h复查CT,根据复查结果重复TPA注入,直到大部分血凝块消失。所有患者应口服尼莫地平60 mg Q4h,大约持续2周。动脉瘤处理前应控制血压,但是处理后除非血压持久显著升高,一般不应用降压药物。注意监测动脉通路导管、导尿管及每天行TCD检查,中心静脉压(CVP)检测不被列为常规。每天给予大约4升液体,并每天称体重。不需要尽力把血压或中心静脉压维持在某一数值。低钠血症可输注3%的盐液或口服NaCl治疗。可通过以下方法使体温维持在正常水平,如对乙酰氨基酚、静脉输注冷的液体或冰毯物理降温;血清镁和血糖应维持在正常范围;镇静治疗的病人每隔几小时唤醒,进行神经功能评价。输注聚集红细胞使红细胞压积(HCT)保持在30%以上。

    任意时刻发生神经功能恶化都要及时对病人进行全面检查,如CT和血液检查以明确病因。如果神经功能恶化发生在血管痉挛期(约SAH后3~14天),无其他原因或TCD速度增快而怀疑血管痉挛,应立即行CTA或导管造影。如果因脑积水引起神经功能恶化,应放置脑室引流管。通过引流CSF或间断给予甘露醇/高张盐降低颅内压来优化脑灌注。颅骨切除减压术优于侵害性的渗透疗法和过度通气疗法。通常使用α激动剂诱导升压,中心静脉置管以观察患者是否改善及是否有充足的心脏充盈压。

    如果患者有所改善,应做CTA了解血管痉挛的程度,判断是否需行血管成形术。如果无改善或再次恶化,应行导管造影并实施球囊血管成形术。远端痉挛的血管不适于球囊扩张可注入尼莫地平,必要时可每天重复给予。 (文章出处：中国医学论坛报)